本報記者李靜

67歲的倪大叔因骨癌做了手術后，行動不便，如何赴醫院換藥成為了困擾他的一大難題。倪大叔的家庭醫生團隊得知后，每日趕至他的家中，為他清洗傷口、上藥消毒。近年來，姑蘇區全面推行家庭醫生簽約管理服務，強化基層首診和分級診療服務，截至去年年底，該區36.89%的常住居民有了自己的家庭醫生。姑蘇區家庭醫生如何做細做實，走出“簽而不約”的形式主義。昨日，記者進行了采訪。

點單式簽約、平臺化服務

三成居民有了自己的家庭醫生

閑暇之余，家住金塘新村20幢的陸阿姨又多了一個愛好——查閱自己的健康檔案、記錄自己的身體狀況。每天早晨一起床，她便開始記錄前一晚的睡眠狀況、當日的飲食狀況，甚至連心情狀況也要記下。陸阿姨及時將這些信息反饋給她的家庭醫生，從而讓醫生實時了解到自己的身體狀況。

2018年3月，國家衛健委發布的《關于做好2018年家庭醫生簽約服務工作的通知》提出，要把家庭醫生工作“做實做細”，不再對簽約服務率做出要求。近年來，姑蘇區家庭醫生服務以基層首診式簽約和居民自主“點單式”簽約為重點，為簽約居民提供基本公共衛生服務，并通過“互聯網+”“物聯網+”等信息化手段打造智能化健康管理平臺，為居民提供一站式簽約管理服務，實現對診前、診中、診后各個環節的移動健康管理，提高用戶醫療健康服務體驗。

目前，姑蘇區共組建全科團隊107個，全面推行家庭醫生簽約管理服務，截至去年年底，姑蘇區常住居民簽約35.15萬人，簽約率為36.89%，其中80歲以上老年人簽約率達85.46%。2018年度，姑蘇區社區衛生門急診人次數已達到309.06萬人次，比去年同期增長3.8%。調查結果顯示，簽約居民服務滿意度達90%。

825張家庭病床、15個服務點“上門送醫”解決就診痛點

何阿婆患高血壓30多年，并有腔隙性腦梗塞、頸椎病、骨質疏松，今年86歲的她由于行動不便，時常為如何赴醫院就診而感到焦慮。三年前，閶門社區衛生服務中心與其簽訂協議建立了家庭病床。三年來，全科醫生殷菊芳每周到老人的家中，為她量血壓、聽心肺，并通過居家心電圖、檢測生化指標等評估老人的健康狀況，合理調整老人的日常用藥，同時為老人做相關疾病的健康指導。

近年來，姑蘇區社區衛生服務機構開展家庭病床服務，為確有需求的老人建立家庭病床，社區的全科醫生定期到老人家中服務，2018年共建立家庭病床825張。同時，姑蘇區15家社區衛生服務機構均與相應服務片區的敬老院、老年公寓進行“聯姻”對接，全科醫生團隊定期走進養老機構，為老人建立健康檔案，開展醫療、保健以及心理疏導服務，為入住老人提供“零距離、互動式”的醫療服務，解決這些老人就診困難的痛點，

實現了醫療衛生服務從“坐堂行醫”向“上門送醫”轉變。

組建藥聯體、建立藥學門診　“1+1+1”模式指導患者用藥

年過八旬的樊老伯患高血壓20余年，與婁江社區衛生服務中心簽訂了家庭醫生協議。近日，樊老伯的感冒癥狀總是不見好轉，3月28日下午，由婁江社區衛生服務中心與蘇大附一院臨床藥師組成的藥師團隊來到樊老伯家中，他們發現老人平日常服用補中益氣丸，該藥不宜與感冒藥同時服用，因而影響到了感冒的治療。

姑蘇區社區衛生管理中心的工作人員告訴記者，2018年，姑蘇區全面落實國家、省和蘇州市深化醫藥衛生體制改革要求，在醫聯體的基礎上建立“姑蘇區藥學服務聯合體”，轄區內三級醫院與社區衛生服務機構組成一個服務聯合體。在此基礎上，三級醫院組建了一個“進社區醫師(藥學)專家團隊”，形成了“1位老人+1個基層醫師(藥師)+1個三級醫院專家(藥師)”的“1+1+1”服務模式，深入社區幫扶帶教，為老人、兒童、殘疾人等特殊人群提供健康管理服務。目前，姑蘇區4個社區衛生服務中心藥房分別與1家三級醫院藥學部門結成1個“藥聯體”。而白塔社區衛生服務中心設立了藥學咨詢窗口，葑門社區衛生服務中心設立了試點藥學門診，為患者進行用藥指導，深受患者的歡迎。

定期進修，拓展服務內容

患者可享受家門口的專業服務

重病患者出院后，仍需康復或護理服務，社區衛生服務機構承擔了大多數的護理職責。三年前，家住朱家莊新村的俞爺爺腦梗出院后一直進食困難，由于擔心因嗆咳而造成肺部感染，需長期置胃管進行鼻飼。護理鼻飼病人是個技術活，朱家莊社區衛生服務站根據病人需求，定期派醫務人員為老人置換胃管，三年多風雨無阻。

記者了解到，近年來姑蘇區社區衛生服務機構定期派護理人員到三級醫院進修培訓，提升醫療服務水平。目前姑蘇區社區衛生服務機構可為患者提供導尿、置胃管、注射、膀胱沖洗、換藥、測量血糖血壓、健康教育等服務。同時，通過中醫技術的應用，該區也為老年人提供體質辨識、養生、健康知識講座等中醫服務，充分發揮中醫藥在“治未病”、疾病康復中的重要作用，患者在家門口也可以享受到專業的醫療服務。