各類醫保怎么繳費?醫保個人賬戶用完了，看病怎么結付?
上醫院看病刷社會保障市民卡已經成了大多數人的習慣。可是，醫保分為哪幾類?各類醫保如何 繳納?看病就醫時醫保如何結付?面對諸如此類的問題，并非人人答的上來。
本月起最新的《蘇州市社會基本醫療保險辦法》開始實施，商報記者特別整理了市民們最為關心的□商報記者朱曉奕/文 王志鈺/制圖內容，一起來看看吧!
一、職工基本
醫療保險參保繳納
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蘇州市社會基本醫療保險包含哪幾項具體險種?
答：社會基本醫療保險包括職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、補充醫療保險以及社會醫療救助。
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基本醫療保險費的繳納標準是什么?
答：用人單位的繳費標準按照有關規定執行，在職職工按本人繳費工資的2%繳納。靈活就業人員的繳費基數按照有關規定執行，繳費比例為單位和在職職工繳費比例之和。殘疾軍人參加職工基本醫療保險個人不繳費，由管理單位按定額標準于每年年初一次性繳納。2016年用人單位的繳費標準為全部職工工資總額的8%，靈活就業人員繳費基數為1700元，殘疾軍人定額標準為每人每年2萬元。
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地方補充醫療保險費的繳納標準是什么?
答：地方補充醫療保險費由用人單位繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。用人單位按照全部職工工資總額的1%按月繳納，財政全額撥款的機關事業單位不繳納;靈活就業人員由個人按照靈活就業人員基本醫療保險繳費基數的1%按月繳納。
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大額醫療費用社會共濟基金的繳納標準是什么?
答：大額醫療費用社會共濟基金由在職職工和靈活就業人員按每人每月5元的標準繳納;退休人員個人不繳納，由社會保險經辦機構按每人每年60元的標準從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉。
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在領失業金人員如何繳納職工基本醫療保險費?
答：在領失業金人員應當繳納的基本醫療保險費、地方補充醫療保險費、大額醫療費用社會共濟基金，由社會保險經辦機構從失業保險基金中按月劃轉，個人不繳納。
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職工醫保結算期是什么時候?
答：職工基本醫療保險的結算年度為每年4月1日至次年3月31日。
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繳費年限不符合規定的退休人員如何補繳?
答：繳費年限不符合規定的人員在辦理退休手續時，按規定一次性補足，補繳金額為規定基數的6%乘以不足繳費年限。補繳的醫療保險費全部進入基本醫療保險統籌基金。
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參保職工享受醫療保險退休待遇應符合哪些條件?
答：參保職工享受醫療保險退休待遇，應當同時符合下列條件：
(一)按月領取基本養老金或者退休金;
(二)職工基本醫療保險最低繳費年限：男性滿25年、女性滿20年;
(三)在本市行政區域醫療保險實際繳費年限應當滿10年，經縣級以上黨委組織部門或社會保險行政部門批準調動至蘇州市的人員、按照國家安置政策規定由蘇州市接收并安置的轉業軍官、符合規定的高層次人才以及市人民政府確定的其他人員除外。
符合前款規定的人員，自社會保險經辦機構辦理職工基本醫療保險退休待遇核定手續后次月起，享受職工基本醫療保險退休待遇。不符合享受職工基本醫療保險退休待遇的，終止職工基本醫療保險關系。
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參保職工從何時起享受醫保待遇?
答：用人單位和參保職工當月按時足額繳納醫療保險費的，次月起享受職工基本醫療保險待遇;中斷繳納或未按時足額繳納醫療保險費的，次月起凍結個人賬戶，并依法暫停其職工基本醫療保險待遇。
二、職工基本醫療保險待遇
1.職工基本醫療保險的參保范圍有哪些?
答：(一)職工;
(二)在本市領取失業保險金期間的失業人員(以下簡稱在領失業金人員);
(三)在本市辦理就業登記的外籍人員以及香港、澳門、臺灣地區人員;
(四)一級至六級殘疾軍人(以下簡稱殘疾軍人)。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員和其他本市戶籍的靈活就業人員，以及其他符合規定的人員可以參加職工基本醫療保險。
2.在職職工的個人賬戶計入標準是什么?
答：在職職工個人賬戶按本人繳費工資總額的一定比例計入。其中：不滿45周歲的職工按本人繳費工資總額的3%計入，45周歲以上的職工按本人繳費工資總額的4%計入。在職職工個人繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，其余部分從用人單位繳納的基本醫療保險費中計入。
3.退休人員的個人賬戶計入標準是什么?
答：2016年具體標準是70周歲以下1200元/人·年，70周歲以上(含70周歲)1400元/人·年，建國前參加革命工作的老工人1650元/人·年。企業退休的勞動模范個人賬戶在定額標準上另行增加。
4.個人賬戶的使用范圍有哪些?
答：⑴個人賬戶主要用于支付符合規定的門診醫療費用。個人賬戶往年結余既可以用于支付符合規定的門診費用，也可以用于支付住院醫療費用中的自負部分。
⑵ 個人賬戶往年結余超過規定金額的，可以按自愿原則向社會保險經辦機構提出申請，將規定結余金額用于符合規定的健身消費或購買商業健康保險。
⑶個人賬戶往年結余金額超過6000元以上的部分，自動直接結付在定點醫療機構就醫時發生的個人自費的準字號藥品、醫療器械(耗材)和診療項目的費用。
5.長期居住在外地的退休人員個人賬戶怎樣劃轉?
答：已辦理長期居住外地醫療手續、養老金實行異地社會化發放且未申請異地就醫結算登記和門診特定項目的退休人員，經社會保險經辦機構核準，通過養老金社會化發放渠道，于每年4月一次性發放其個人賬戶當年預劃金額和個人賬戶往年結余。
6.參保職工在個人賬戶用完后發生的門診醫療費用怎么結付?
答：繳納地方補充醫療保險費的用人單位參保職工發生的符合規定的門診醫療費用由個人賬戶支付，每一結算年度個人賬戶用完后發生的門診醫療費用，在職職工累計自負600元后在3800元以內由地方補充醫療保險統籌基金按60%的比例結付，退休人員累計自負400元后在4500元以內由地方補充醫療保險統籌基金70%的比例結付。參保職工在基層醫療機構(包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、社區衛生服務站、門診部、診所、衛生所等)就醫的，在職職工地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至80%，退休人員地方補充醫療保險統籌基金結付比例提高至90%。參保人員在B級以上定點醫藥機構就醫購藥方能享受地方補充醫療保險待遇，符合條件自動享受，無需另外申請。
7.參保職工門診特定項目待遇是怎樣的?
答：尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的藥品及治療費用與住院費用累計在40000元以內的部分按90%的比例結付;超過40000元至200000元以內的部分按95%的比例結付。參保職工在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。
重性精神病使用治療精神病藥品時所發生的費用，在3000元限額內按100%的比例結付。在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。
老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3800元限額內按90%的比例結付。
家庭病床的醫療費用以180天為一結算周期，每一結算周期起付標準為400元，超過起付標準累計在4000元限額內按90%的比例結付。
再生障礙性貧血使用專科藥品的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。
血友病使用專科藥品的費用，在60000元限額內按90%的比例結付。
8.職工醫保的住院起付標準是多少?
答:住院起付標準按不同等級醫院確定：市級以上醫院首次住院起付標準為在職職工800元，退休人員600元;縣(區)級醫院、專科醫院首次住院起付標準為在職職工600元，退休人員400元;鄉鎮等基層醫院首次住院起付標準為在職職工300元，退休人員200元。當年第二次住院的起付標準為該院首次起付標準的50%;當年第三次以上住院的起付標準統一為100元。起付標準內的醫療費用由參保職工個人自負。
9.醫保是否規定長期住院必須定期出院再入院?
答：連續住院超過180天的，每180天作一次住院結算，超過180天的部分按再次住院處理。該規定只是針對住院費用的結算方式，參保人員是否需要實際出入院由醫院根據病情確定。
10.參保職工住院費用基本醫療保險統籌基金如何結付?
答：參保職工住院費用超過起付標準，在最高支付限額以內的費用，由基本醫療保險統籌基金與個人按結算年度累計分段結付。其中40000元以內的部分，基本醫療保險統籌基金按在職職工90%、退休人員95%的比例結付;超過40000元至200000元以內的部分，基本
醫療保險統籌基金按95%的比例結付。
11.職工基本醫療保險的大額醫療 費用社會共濟基金什么時候使用?
答：參保職工在結算年度內符合規定的住院和門診特定項目醫療費用，累計超過200000元以上的部分，由大額醫療費用社會共濟基金結付95%，個人自負5%。
12.失業和靈活就業人員醫保待遇按什么標準執行?
答：在領失業金人員、靈活就業人員的各項職工基本醫療保險待遇按照在職職工標準執行。
三、城鄉居民基本醫療保險
1.哪些人員可以參加城鄉居民醫療保險?
答：(一)男性年滿60周歲、女性年滿50周歲，未享受職工基本醫療保險待遇和異地退休金(或者養老保險金)待遇的本市戶籍居民(以下簡稱老年居民)。
(二)養老年齡段被征地農民和勞動年齡段被征地農民中的大齡人員。
(三)在勞動年齡范圍內未參加職工基本醫療保險的本市戶籍失業人員(以下簡稱失業人員)。
(四)在本市托兒所、幼兒園、小學、初中、高中、中專、特殊學校、技校與職校(不含大專段)就讀的學生、兒童。其中非本市戶籍人員的子女首次參加城鄉居民基本醫療保險的，應當符合市人民政府相關規定。
(五)具有本市戶籍，年齡在18周歲以下的不在校少年兒童和嬰幼兒，以及父母為本市戶籍，在外地學校就讀的中小學生。
(六)在本市各類高等院校中接受普通高等學歷教育的全日制本科學生和非在職研究生、高職高專學生、技校與職校的大專段學生，以及在外地大學就讀的本市戶籍人員子女(以下簡稱大學生)。
(七)符合規定的其他人員。
參加城鄉居民基本醫療保險的人員統稱為參保居民，其中(一)至(三)項合稱非就業居民，(四)、(五)項合稱學生少兒。
2.居民醫保如何繳費?
答：城鄉居民基本醫療保險費按年繳納。非就業居民于1月至3月，學生少兒、大學生于9月至11月申報繳納下一結算年度的城鄉居民基本醫療保險費。新生兒的申報繳費期為出生后3個月內。
在校學生的城鄉居民基本醫療保險費由學校及托幼機構登記代收后交社會保險經辦機構，其他參保人員由勞動保障服務站登記代收或委托銀行收繳。
3.參保居民在規定的申報繳費期外是否可以交費參保?
答：符合以下條件之一的人員，可以在結算年度內申請參加當年度城鄉居民基本醫療保險，按全年標準繳費后，次月起享受城鄉居民基本醫療保險待遇：
(一)達到參保年齡的;(二)戶籍遷入本市的;(三)與用人單位終止解除勞動關系后失業的;
(四)鑒定為重癥殘疾的;
(五)出生三個月以內的。
4.居民醫保的結算期是什么時候?
答：非就業居民為每年4月1日至次年3月31日，學生少兒、大學生為每年1月1日至12月31日。
5.居民醫保待遇享受時間是什么時候?
答：參保居民應當在規定的申報繳費期內足額繳納醫療保險費，從下一結算年度起享受醫療保險待遇;未在規定的申報期內足額繳納醫療保險費的，下一結算年度暫停享受醫療保險待遇。
6.參加城鄉居民基本醫療保 險期間中斷繳費怎樣續保?
答：非就業居民按規定參加城鄉居民基本醫療保險后，應當連續不間斷繳費。中斷繳費的，再次續保時應當補繳應保未保期間的醫療保險費。
7.城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險繳費年限如何折算?
答：符合按月領取基本養老金或者退休金條件的參保職工，辦理職工基本醫療保險退休待遇核定手續時，其以非就業居民按年繳費的城鄉居民基本醫療保險繳費年限，可以按比例折算為職工基本醫療保險實際繳費年限。
8.非就業居民醫保的門診待遇是怎樣的?
答:非就業居民于結算年度內在以下定點醫療機構發生的符合規定的門診醫療費用，在1000元限額以內由城鄉居民基本醫療保險基金按照以下比例補助：
(一)簽約的社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫院為60%;
(二)非簽約的社區衛生服務機構、鄉鎮等基層醫院為40%;
(三)縣(區)級醫院、專科醫院為40%;
(四)市級以上醫院為35%。
學生少兒、大學生結算年度內符合規定的門診醫療費用在1000元限額以內由城鄉居民基本醫療保險基金按60%的比例補助。
9.參保居民的門診特定項目待遇是怎樣的?
答:參保居民于結算年度內在門診發生的符合規定的門診特定項目醫療費用，由城鄉居民基本醫療保險基金按以下比例結付：
(一)尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化療放療治療期的醫療費用與住院費用累計在200000元以內的部分，按90%的比例結付。參保居民在惡性腫瘤康復期使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。
(二)重性精神病使用治療精神病藥品的費用，在2000元限額以內按100%的比例結付。在精神病專科醫院住院治療不設起付標準。
(三)老年性白內障在門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術的費用，在3800元限額以內按90%的比例結付。
(四)再生障礙性貧血使用專科藥品的費用，在8000元限額內按90%的比例結付。
(五)血友病使用專科藥品的費用，在60000元限額內按90%的比例結付。
10.參保居民的住院待遇是怎樣的?
答：參保居民結算年度內在定點醫療機構發生的符合規定的住院費用，在起付標準以上至最高支付限額200000元以內的部分，由城鄉居民基本醫療保險基金按以下比例結付：非就業居民首次住院起付標準按退休人員標準執行，當年第二次以上住院的起付標準為100元;學生少兒、大學生住院起付標準為500元。超過起付標準，在40000元以內的部分，城鄉居民基本醫療保險基金按75%的比例結付;超過40000元至100000元以內的部分，城鄉居民基本醫療保險基金按80%的比例結付;超過100000元至200000元以內的部分，城鄉居民基本醫療保險基金按90%的比例結付。結算年度內住院與門診特定項目累計醫療費用超過200000元的部分，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。
11.參保居民生育待遇是怎樣的?
答：參保居民符合國家計劃生育政策規定和法定生育條件的，城鄉居民基本醫療保險基金按定額標準對其生育及產前檢查費用予以補助。
12.非蘇州市戶籍人員子女怎樣參加蘇州市城鄉居民醫保?
答：納入積分管理的流動人口，需為其在市區托幼機構和義務教育階段學校就讀的子女首次申請參加蘇州市區城鄉居民醫療保險的，應于每年6月1日至8月31日(節假日除外)前往居住地鎮人民政府(街道辦事處)提出書面申請，取得就醫資格并按規定首次參保繳費后，方可享受蘇州市區城鄉居民醫療保險待遇。
