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近日，吉林省首個“慢性病診療及管理門診”在吉林大學白求恩第二醫院開診。門診由過去慢性病專科專看轉向全科聯診，同時為患者從疾病的預防、診治到康復，從身體、心理到人文關懷等方面提供全方位管理，讓更多慢性病患者得到合理有效的診療，幫助他們健康生活。
吉林省長春經濟技術開發區東方廣場社區衛生服務中心里，一場面向老年人的慢性病診療及健康科普講座正在進行，吉林大學白求恩第二醫院全科醫學科主治醫師谷金寧解答著老人們的各類疑惑，給出用藥建議。
吉林大學白求恩第二醫院病房內，全科醫學科護士長張瑜正在耐心細致地查看患者病情，向患者家屬交代飲食等注意事項。
近日，吉林省首個“慢性病診療及管理門診”在吉林大學白求恩第二醫院開診，由具有豐富臨床經驗的全科醫生出診，根據不同疾病的特點，為慢性病患者從疾病的預防、診治到康復，從身體、心理到人文關懷等方面進行全方位的系統診療和管理。
全科診療——
患者健康科學管理
最近，家住吉林省扶余市的趙維青為母親的病操了不少心。記者在吉林大學白求恩第二醫院見到她時，她剛與全科醫學科主任宋春莉溝通完母親的病情，得知母親各項指標正趨向正常，趙維青愁眉舒展，露出笑容。
趙維青的母親李奶奶今年82歲，有10余年的高血壓病史。“前幾天發病了出不來氣，我們趕緊帶著老人來這兒就診。”回想起前幾天的危急時刻，趙維青仍覺緊張。
此前，趙維青和家人帶著母親在扶余市和松原市的醫院問診，著重關注高血壓、心臟病的問題。去年年底，老人健康狀況進一步惡化，不時會出現呼吸困難的癥狀。
“李奶奶的病情比較復雜，檢查后我們發現她有未控制的高血壓、冠心病、心衰、慢性阻塞性肺疾病、高血糖等慢性疾病，入院時部分指標超出正常范圍，屬于高危患者。”宋春莉對李奶奶病情有著全面掌握，綜合血糖、血壓、心電圖等檢查結果，給出診療方案，幫助李奶奶平緩度過危急時刻。
“在實際診療過程中，像李奶奶這樣的多種慢性疾病共存的患者不少。各種慢性病相互關聯，相互影響，嚴重危害了患者健康，相伴相依就需要‘聯防聯診聯治’。”宋春莉介紹，慢性病診療及管理門診可以全面診治多種慢性病，同步全程管理多種慢性疾病，為慢性病患者提供專業科學、精準規范、個體化的全周期臨床診療和管理。
“醫院結合診療實際，成立了慢性病診療及管理門診，由過去慢性病專科專看轉向全科診療，并有助于我們與社區醫院聯合，做好分級分類分層診療，幫助患者科學有效進行綜合健康管理。”吉林大學白求恩第二醫院院長秦彥國介紹。
綜合管理——
打造“一站式”健康服務
天氣漸暖，花紅柳綠。雖還在病房之中，但即將出院的姜老師心情不錯，謀劃著出院之后去公園散步，感受滿城春色。
今年57歲的姜老師因工作繁重長期熬夜，個人身體健康未能得到足夠的重視。3月底的一天，姜老師突然感覺心悸、呼吸困難，在老伴的幫助下，被緊急送到吉林大學白求恩第二醫院就診。
經全面系統檢查，姜老師被確診為哮喘。住院期間，醫護人員在每天定時查房的基礎上，結合姜老師身體狀況實際，針對性地給出診療建議。“您得高度重視，衣食住行都需要注意，并隨身攜帶抗哮喘的急救藥物。”宋春莉說。經過治療，姜老師的身體狀況逐漸恢復，近日即可出院轉為日常健康管理。
“醫護人員很貼心，告訴我出院后要怎么用藥，還為我建立了隨訪檔案，方便復診時評估恢復情況。”臨近出院，姜老師在一個小本上密密麻麻地記錄下醫生給出的用藥和飲食建議。
慢性病病程長且病情遷延不愈，科學的健康管理尤為關鍵。結合診療實際，吉林大學白求恩第二醫院慢性病診療及管理門診為患者提供從慢性病的鑒定，到慢性病的預防和診治，再到慢性病的康復、保健和管理的“一站式”、全方位、多角度醫療服務，同時利用智慧醫療建立慢性病患者檔案信息管理平臺、隨訪管理平臺和健康教育平臺。
不久前，在長春市南關區長通社區衛生服務中心，進行了一場高血壓健康知識講座，房間內坐滿了中老年人。“健康作息、合理飲食對于預防高血壓等慢性病很關鍵，平時還得多注意生活細節，盡量清淡飲食。”吉林大學白求恩第二醫院全科醫學科主治醫師曲偉耐心地進行健康科普。
“健康手冊、展板、線上線下講座……我們通過多種方式進行健康科普，希望更多人能科學認識慢性病，重視預防和診療。”曲偉說。
在長期的健康管理中，積極的心態是應對慢性病的一劑良方。“前幾天查房時，有一位老太太情緒低落，無精打采地坐在病床上。詢問家屬后才知道患者之前就有高血壓，進院檢查后又查出高血糖，對她的打擊比較大。”得知患者的情況后，張瑜更頻繁地與老太太溝通起來。
“您這指標都還在正常范圍內，好好調養沒啥大毛病。”“像您這樣的患者我接觸過很多，大部分都恢復挺好的，別自己嚇自己。”幾天接觸下來，老人從最初的不愿溝通到愿意嘮會兒嗑，張瑜這才松一口氣。
“慢性病需要綜合防控，我們正積極推進慢性病防、治、管整體融合發展。”宋春莉介紹，在慢性病診療及管理門診開設之前，便確定了除基本的診治外，還將提供營養風險篩查、日常生活能力評定、疼痛綜合評定等一般性診療服務，全方位關注慢性病患者的身心健康。
服務社區——
開展合作定期會診
早上8點半，谷金寧早早來到長春經濟技術開發區東方廣場社區衛生服務中心內，開始今天的社區會診。
“醫生，我血糖控制得不太好，時高時低。”“大娘，您可以適當調整胰島素用量，看看會不會有改善，如果沒有變化建議做個檢查。”
“醫生，我們家有糖尿病史，我孫子才19歲就患上糖尿病，體重還比較重，這可咋辦啊？”“首先得減肥，還要關注有沒有并發癥，有變化及時到醫院就診。”
…………
近日，吉林大學白求恩第二醫院已與包括東方廣場社區衛生服務中心在內的省內多個區級醫院、社區衛生服務中心開展合作，定期派專家進行會診、健康科普等活動，派住培醫師在社區衛生服務中心進行長期培訓交流，并逐步完善慢性病門診遠程會診、多學科會診、雙向轉診機制，探索建立慢性病聯合門診。
在東方廣場社區衛生服務中心，每天有約70名居住在附近的慢性病患者前來咨詢、買藥、診療。“社區老年人比較多，慢性病診療是個長期的過程，大部分患者在上級醫院確診之后，日常診療和買藥在我們社區衛生服務中心完成。”東方廣場社區衛生服務中心負責人張春英介紹，目前已與吉林大學白求恩第二醫院等大型醫院建立合作，在遇到緊急情況時，幫助患者轉診至上級醫院及時就診。
“前陣子有個老奶奶來這里看病，當時我們發現她狀態很不好，手不停抖，站著都費勁。老奶奶是糖尿病患者，子女不在身邊，經常自己來買藥，我們也比較熟悉她的情況。”吉林大學白求恩第二醫院全科醫學科住培醫師郝立軍回憶，針對患者情況，社區衛生服務中心初步判斷是低血糖，當即決定先輸液幫助患者補充糖分，同時緊急聯系吉林大學白求恩第二醫院進行轉診。
“還好轉診及時，老奶奶病情得到了比較好的控制。前兩天她又上我們這買藥，看著精神還不錯。”郝立軍說，僅在東方廣場社區衛生服務中心，這樣的聯合門診案例并非少數。
“加強慢性病健康診療和管理是我們一直探索的方向，下一步，我們將與區級醫院、社區衛生服務中心建立更為緊密暢通的合作，積極探索建好慢性病聯合門診，讓更多的慢性病患者得到合理有效的診療，幫助他們健康生活。”秦彥國說。
